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渡航国
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ニュージーランド/NEW ZEALAND |
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健診受診日
必須
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年
月
日
曜日 |
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予約時間
必須
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お名前（漢字）
必須
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お名前（フリガナ）
必須
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名前（ローマ字）
必須
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パスポート記載通りに入力してください
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性別
必須
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生年月日
必須
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年
月
日
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年齢
必須
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歳
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保護者名（ローマ字）
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当日、ご同行される方のお名前を入力してください。
18歳未満の方の場合は必ず入力してください
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保護者の続柄
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18歳未満の方の場合は必ず入力してください
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出生国
必須
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住所
必須
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〒
-
郵便番号がわからない方はこちら
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日中の連絡先電話番号
必須
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e-mail アドレス
必須
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健診用個人IDのタイプ(お持ちの方)
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ID
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パスポート情報
必須
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パスポート番号/Passport No.
発行国/Issuing country
発行日/Date of issue
年
月
日
有効期限/Date of expiry
年
月
日
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ビザの種類
必須
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必要な検査項目
必須
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| 検査の種類 |
料金（税抜き） |
対象 |
所要時間 |
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13,000円 |
11歳以上 |
30分～1時間 |
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34,000円 |
15歳以上 |
2時間～3時間 |
| 30,000円 |
11～14歳 |
1時間～2時間 |
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26,000円 |
15歳以上 |
2時間～3時間 |
| 22,000円 |
5～14歳 |
30分～1時間 |
| 21,000円 |
5歳未満 |
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29,000円 |
15歳以上 |
2時間～3時間 |
| 18,000円 |
11～14歳 |
1時間～2時間 |
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21,000円 |
15歳以上 |
2時間～3時間 |
| 10,000円 |
15歳未満 |
30分～1時間 |
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渡航国での滞在期間は？
必須
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渡航国での職業は
何ですか？
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※ビザのカテゴリーでwork/skillを選択した方は必ず入力してください
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